医療コーディングの不一貫性が隠す本当のコスト

誰も語らない標準化問題

#

患者が医療費の請求書を受け取ると、最終的な支払い金額が見えます。しかし、その数字を生み出した複雑で一貫性のないプロセスは見えません。医療提供者と保険会社の両方と仕事をしてきた者として、医療コーディング慣行の標準化の欠如が医療費と透明性に直接影響を与えているのを目の当たりにしてきました。

処置をコーディングする多くの方法

#

医療請求の最も驚くべき側面の一つは、同一の処置が以下によって大幅に異なる方法でコード化される可能性があることです：

1. 提供者の好み：異なる医療システムは、歴史的慣行に基づいて独自の「好ましい」コーディング方法を開発していることがよくあります。

2. EMR システムの違い：診療所が使用する電子カルテシステムが、処置のコード化と提出方法に影響を与えることがあります。

3. 地域的な違い：コーディング慣行は地域によって大きく異なり、同じ保険ネットワーク内でも不一致を生み出します。

4. 専門分野特有のアプローチ：専門医は一般開業医とは異なる方法で同一の処置をコード化することがあります。

これらの変動は単なる管理上の微妙な違いではなく、患者が支払うものと保険会社がカバーするものに直接影響します。

ケーススタディ：単純な血液検査

#

この問題を説明するために、日常的な包括的代謝パネル（CMP）、最も一般的に注文される血液検査の一つを考えてみましょう：

• 病院 Aはこれを単一のバンドルコード（80053）として提出します。
• 病院 Bは検査の各構成要素を別々のコードで項目化します。
• 独立検査所 Cはバンドルコードを使用しますが、採取と取り扱いのための修飾子を追加します。

高額免責プランを持つ患者にとって、これらのコーディングの違いにより、全く同じ検査に対して 30〜300％の価格差が生じることがあります。

不一致なコーディングが患者に与える影響

#

これらの不一致の影響は単なる混乱を超えています：

• 予測不可能な自己負担費用：患者は異なる提供者間でサービスに対して支払う金額を確実に予測できません。

• 価格比較の妨げ：価格透明性ツールがあっても、同じサービスが異なるコード化された場合、コストの比較はほぼ不可能になります。

• 請求の拒否：コーディングの変動が保険会社の期待と相反するとき、有効なサービスが保険適用を拒否されることがあります。

• 治療の遅延：コストの不確実性により、多くの患者が必要な治療を遅らせます。

技術ギャップ

#

医療は臨床能力において大きく進歩していますが、コーディングと請求のシステムは断片化したままです。ほとんどの医療提供者と保険会社は以下のものを使用しています：

• 効果的に互いに通信しないレガシーシステム
• 時代遅れのコーディング参照資料
• プラットフォーム間の限られた相互運用性
• 人的ミスに弱い手動プロセス

標準化への道筋

#

Care Carta では、真の価格透明性のためにはこれらの基本的なコーディングの不一致に対処する必要があると考えています。当社のアプローチは以下に焦点を当てています：

1. コードマッピング技術：異なるコーディングアプローチを認識し標準化できるインテリジェントシステムの作成。

2. 提供者教育：一貫したコーディングのベストプラクティスを採用するための医療システムとの協力。

3. 保険統合：リアルタイムの適格性と価格設定のために保険システムと直接通信するプラットフォームの開発。

4. 患者にわかりやすい翻訳：複雑なコーディングをわかりやすいサービス説明に変換。

透明な医療価格の未来

#

医療コーディングの標準化は一夜にしては起こりませんが、それは真の価格透明性に向けての重要なステップです。一貫性があり予測可能なコーディング慣行を作ることで、患者が治療を受ける前に正確に支払う金額を知ることができる医療システムを構築できます。

これを実現するための技術は今日存在します。必要なのは、私たちの断片化した医療エコシステム全体にそれを実装する意志です。

Madeleine Barbier は、Care Carta で保険システムと医療コーディングを専門とし、民間診療所と保険会社の両方での経験を持っています。